原標(biāo)題：

惠州市醫(yī)療保障局織密民生保障網(wǎng)，交出“十四五”亮眼答卷

托起群眾“醫(yī)”靠 筑牢穩(wěn)穩(wěn)幸福

　　截至2025年12月31日，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)496.67萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

　　醫(yī)�；�金累計(jì)結(jié)余140.08億元，運(yùn)行總體平穩(wěn)有序。

　　“十四五”期間累計(jì)為5884萬人次參保群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用298.24億元，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次增長超40倍。

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　　醫(yī)保，一頭連著萬家燈火，一頭系著民生福祉，既是守護(hù)群眾生命健康的“安全網(wǎng)”，更是穩(wěn)定社會發(fā)展大局的“壓艙石”。“十四五”以來，惠州市醫(yī)療保障局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，始終堅(jiān)持以人民健康為中心，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面，堅(jiān)定不移深化醫(yī)保制度改革，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、守好群眾“看病錢”“救命錢”等關(guān)鍵領(lǐng)域，精準(zhǔn)施策、持續(xù)發(fā)力，不斷筑牢覆蓋全民的堅(jiān)實(shí)“健康保障網(wǎng)”，用心守護(hù)群眾觸手可及的“幸福夢”。

　　健全多層次保障體系，切實(shí)兜住民生底線

　　“我得了高血壓、糖尿病好些年了，現(xiàn)在在特定門診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)開藥能直接報(bào)銷，一年省下不少錢�！笔忻駝⒋鬆�?shù)恼媲懈锌�，道出了門診特定病種用藥保障政策的惠民溫度。

　　醫(yī)療保障既是民生工程，更是民心工程�！笆�四五”以來，市醫(yī)保局圍繞建機(jī)制、補(bǔ)短板、固優(yōu)勢，加快構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)為參保群眾減輕就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。

　　政策體系持續(xù)完善，保障網(wǎng)絡(luò)不斷織密�；葜菹群笮抻営“l(fā)《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及配套規(guī)范性文件，優(yōu)化參保、籌資、待遇等核心政策；積極推動新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保，落實(shí)持居住證人員參加居民醫(yī)保政策，讓醫(yī)療保障覆蓋更廣、包容性更強(qiáng)。

　　醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升，群眾就醫(yī)獲得感持續(xù)增強(qiáng)。一方面，惠州不斷健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，持續(xù)鞏固基本醫(yī)保住院保障成效，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶、放寬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇范圍、提高門診年度支付限額等舉措，全方位提升門診保障待遇；另一方面，不斷完善大病保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化對困難群體的政策傾斜，切實(shí)筑牢重特大疾病保障防線。

　　目前，我市職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例達(dá)95%，居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例平均達(dá)85%，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)95%，三項(xiàng)關(guān)鍵報(bào)銷比例均高于全省平均水平，為群眾就醫(yī)提供堅(jiān)實(shí)的“硬核”保障。門診特定病種范圍從34個拓展至58個，其中高血壓、糖尿病、“地中海貧血”等19種高發(fā)慢性病及重癥病種不設(shè)醫(yī)療費(fèi)用年度限額，有效減輕了相關(guān)患者的長期就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

市醫(yī)保局開展醫(yī)�；�金監(jiān)管宣傳，普及醫(yī)保政策。

　　近日，陳女士迎來家中的二胎寶寶。談及生育保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠，陳女士滿臉笑意地說道：“住院分娩費(fèi)用100%報(bào)銷，產(chǎn)前檢查報(bào)銷比例也達(dá)到95%，生寶寶基本沒花什么錢，大大減輕了家庭負(fù)擔(dān)�！�

　　生育是家事，也是國事�！笆�四五”以來，市醫(yī)保局持續(xù)深化生育保障領(lǐng)域改革，不僅提高了異地就醫(yī)參保人的生育待遇，還將產(chǎn)前檢查等關(guān)鍵費(fèi)用納入?yún)⒈Ｂ毠の淳蜆I(yè)配偶的待遇保障范圍，2025年10月起進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)用全額支付、生育住院不設(shè)起付線。這一系列優(yōu)化升級措施，切實(shí)把更多家庭“敢生能養(yǎng)”的期盼轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)。

　　值得關(guān)注的是，惠州還將輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。截至目前，該政策已累計(jì)為7476名患者報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用3325.51萬元，有效緩解了不孕不育家庭的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，為生育友好型社會建設(shè)注入了強(qiáng)勁動力。

　　面對老齡化社會的挑戰(zhàn)，市醫(yī)保局積極適應(yīng)人口新變化，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，目前正在起草《惠州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》，有望于今年在參保職工中施行。

　　困難群體醫(yī)保兜底，更顯民生溫度。近年來，惠州構(gòu)建起“資助參保+門診救助+住院救助+傾斜救助”的多重保障體系，對特困供養(yǎng)人員、困境兒童等9類困難群體實(shí)施救助，實(shí)現(xiàn)政策內(nèi)費(fèi)用100%救助、政策外費(fèi)用“階梯式”二次救助。作為全省率先實(shí)現(xiàn)困難群眾就醫(yī)費(fèi)用“一站式”結(jié)算并延伸至村衛(wèi)生站的城市，惠州切實(shí)保障困難人員“應(yīng)保盡�！薄皯�(yīng)救盡救”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“十四五”以來，累計(jì)資助46.32萬人次醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)保，醫(yī)療救助基金支出16192.21萬元；救助282.02萬人次，醫(yī)療救助金額達(dá)5.99億元。

　　為進(jìn)一步兜住民生底線、減輕重大疾病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2021年，惠州推出政府主導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品——“惠醫(yī)�！薄Ｔ摦a(chǎn)品不限年齡、不限職業(yè)、不限戶籍、不論有無既往癥，參保人在享受基本醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上可再獲報(bào)銷。自2021年啟動以來，“惠醫(yī)�！崩塾�(jì)參保人數(shù)超362萬人，為59.45萬人次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用3.3億元，對重大疾病患者、罕見病患者的“減負(fù)”作用明顯。

　　深化醫(yī)保支付方式改革，減輕群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)

　　在市中心人民醫(yī)院，癌癥患者劉先生正在接受治療：“以前用這種抗癌藥，一個月自己得掏近萬元，現(xiàn)在國家談判藥進(jìn)了醫(yī)保，自己每月只花一千多塊，負(fù)擔(dān)輕多了。”劉先生感慨道。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。為破解“看病貴、看病難”難題，惠州以醫(yī)保支付方式改革為抓手，持續(xù)擠壓價(jià)格虛高空間，讓群眾享受到更多改革紅利。

　　支付方式改革持續(xù)深化�；葜輰�(shí)行總額預(yù)算管理下以按病種分值（DIP）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)DIP病種分值庫，對醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院病例實(shí)行按床日付費(fèi)；實(shí)現(xiàn)420個基層病種在市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院同分值支付，完善普通門診按人頭付費(fèi)、門診特定病種多元付費(fèi)模式。同時(shí)，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付綜合改革，助力基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

市民在醫(yī)院設(shè)立的惠州醫(yī)保便民服務(wù)崗辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理不斷強(qiáng)化。2021年以來，惠州先后兩批次共完成5467項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整合，將同級同項(xiàng)目的價(jià)格從“三級九價(jià)”整合為“三級三價(jià)”；已落地中醫(yī)、護(hù)理、放射和超聲檢查等16類立項(xiàng)指南醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保三者平衡實(shí)施定價(jià)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格結(jié)構(gòu)，在保障群眾利益的同時(shí)，支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。此外，貼合群眾需求落地“免陪照護(hù)服務(wù)”“新生兒護(hù)理”等民生類價(jià)格項(xiàng)目，免陪照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目在我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開展約20000例，化解一人住院全家動員、家屬負(fù)擔(dān)重的難題；關(guān)注醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)態(tài)，發(fā)布二尖瓣成形費(fèi)、腦機(jī)接口等項(xiàng)目和價(jià)格，賦能醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

　　藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格直接關(guān)系群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)與醫(yī)保基金支出成本。實(shí)踐表明，集中帶量采購有力推動醫(yī)藥耗材價(jià)格合理形成�！笆�四五”以來，市醫(yī)保局積極推動藥品和醫(yī)用耗材集采常態(tài)化制度化精細(xì)化，實(shí)施集采藥品“三進(jìn)”（進(jìn)村衛(wèi)生站、進(jìn)民營醫(yī)院、進(jìn)藥店）擴(kuò)大覆蓋面，持續(xù)監(jiān)測藥品和醫(yī)用耗材線上采購率和集采貨款及時(shí)回款率，不斷規(guī)范醫(yī)藥耗材采購行為，通過建立常態(tài)化提醒、通報(bào)、約談機(jī)制，集采政策切實(shí)落地見效。2025年底，我市實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，為全省首批實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的地市之一�！笆�四五”以來，惠州累計(jì)落地實(shí)施藥品集采1207個品種、醫(yī)用耗材集采43大類。全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材線上采購率連續(xù)保持95%以上，推動陽光透明采購。開展集采藥品擴(kuò)面增量，推動可替代集采品種“應(yīng)匹盡匹”納入醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品品種占比從43%提高到51%，一些常用藥、救命藥納入集采后價(jià)格更加合理，惠及廣大群眾，保障群眾獲得質(zhì)優(yōu)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

　　筑牢基金監(jiān)管防線，守護(hù)好“看病錢”“救命錢”

　　醫(yī)�；�金是千家萬戶的“看病錢”“救命錢”，管好、用好每一分基金，直接關(guān)系參保群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展�！笆�四五”以來，市醫(yī)保局始終把維護(hù)基金安全作為首要職責(zé)，綜合施策、精準(zhǔn)發(fā)力，筑牢醫(yī)�；�金安全監(jiān)管防線。

　　監(jiān)管機(jī)制不斷健全。一方面，惠州通過日常監(jiān)管、自查自糾、抽查復(fù)查等方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)管；建立“1+1+4”工作機(jī)制和“1+7”部門協(xié)作機(jī)制，深入推進(jìn)醫(yī)�；�金管理突出問題專項(xiàng)整治。另一方面，將全市75個鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部納入醫(yī)�；�金鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度和問題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)機(jī)制，形成一案多查、聯(lián)合懲戒的工作格局；組建醫(yī)�；�金監(jiān)管社會監(jiān)督員隊(duì)伍和專家?guī)欤�凝聚監(jiān)管合力。 

市醫(yī)保局對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開展專項(xiàng)檢查。

　　監(jiān)管方式持續(xù)創(chuàng)新�；葜荽蛟於嗑S度智能監(jiān)管模型，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店均接入智能監(jiān)管系統(tǒng)，藥品追溯碼接入率達(dá)96%；推廣“惠信碼”“惠醫(yī)保信碼”在醫(yī)保公共服務(wù)領(lǐng)域的激勵應(yīng)用，相關(guān)案例入選2024年度惠州市優(yōu)秀信用案例，以信用賦能監(jiān)管提質(zhì)。

　　高壓整治成效顯著。2021年以來，惠州共挽回醫(yī)�；�金損失5.17億元，其中智能監(jiān)管事前提醒規(guī)范費(fèi)用9790.62萬元、智能監(jiān)控拒付違規(guī)金額4069.46萬元、自查自糾退回違規(guī)金額14959.92萬元、檢查追回22873.65萬元；辦理行政處罰案件261宗，行政罰款6640.03萬元；解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1679家，暫停醫(yī)保協(xié)議537家，移交公安機(jī)關(guān)案件32宗。一系列有力舉措，嚴(yán)厲打擊了醫(yī)保基金違規(guī)違法行為，守護(hù)了基金安全。

　　優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“煩心事”變“暖心事”

　　服務(wù)有速度，更有溫度。家住惠城區(qū)江南街道的張奶奶，在“家門口”的惠民醫(yī)保站順利辦結(jié)醫(yī)保業(yè)務(wù)，全程僅用幾分鐘�！艾F(xiàn)在辦事太省心了！工作人員耐心又周到，讓我心里特別踏實(shí)！”張奶奶的由衷稱贊，道出了群眾對惠州醫(yī)保服務(wù)的真切認(rèn)可�！笆�四五”以來，惠州醫(yī)保部門精準(zhǔn)做好服務(wù)“加減法”，持續(xù)推動經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效，讓便民暖意直抵人心。

　　織密服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，延伸惠民觸角。近年來，市醫(yī)保局始終以“百姓福祉”為核心，全力推進(jìn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一體化”體系建設(shè)，在全市建成284個“惠民醫(yī)保站”，著力打造15分鐘“醫(yī)保服務(wù)圈”，將服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸至基層“神經(jīng)末梢”。這一舉措讓參保群眾在家門口就能找到“醫(yī)保明白人”，不出村（社區(qū)）便可便捷辦理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)。

全市建成284個“惠民醫(yī)保站”，著力打造15分鐘“醫(yī)保服務(wù)圈”。　

　　數(shù)字化賦能，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)無憂”�！盎涐t(yī)保”服務(wù)平臺全面上線，69項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“指尖辦、掌上辦”；全市醫(yī)保碼激活率超90%，移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)廣泛應(yīng)用，“刷臉”“掃碼”成為就醫(yī)常態(tài)。門診、住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，生育保險(xiǎn)及52個門診特定病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，同時(shí)全面落實(shí)省內(nèi)異地雙通道直接結(jié)算、省內(nèi)異地就醫(yī)免備案政策。截至2025年12月，惠州異地就醫(yī)直接結(jié)算率省內(nèi)達(dá)98.66%、跨省達(dá)95.24%，累計(jì)減少群眾墊資超39億元，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾不跑腿”。

　　深化“放管服”改革，經(jīng)辦效能持續(xù)提升。市醫(yī)保局積極推動“新生兒一件事”“退休一件事”“退役軍人一件事”等醫(yī)保關(guān)聯(lián)事項(xiàng)集成化辦理，優(yōu)化生育津貼線上申領(lǐng)流程，實(shí)行津貼按月發(fā)放，在全省靠前實(shí)現(xiàn)直接發(fā)放至職工個人賬戶，讓辦事流程更簡潔、群眾辦事更省心。同時(shí)，統(tǒng)一全市醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南，將市級醫(yī)保經(jīng)辦大廳整體入駐市行政服務(wù)中心，通過縮減審核環(huán)節(jié)、優(yōu)化窗口設(shè)置，35項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“一窗受理、集成辦理”。群眾只需取一次號、到一個窗口，就能辦完所有相關(guān)業(yè)務(wù)，徹底告別“多頭跑、反復(fù)跑”的困擾。

　　從“多頭跑”到“一窗辦”，從“程序繁”到“即時(shí)結(jié)”，惠州醫(yī)保始終踐行“以人民為中心”的服務(wù)理念，持續(xù)做好流程的“精簡法”、服務(wù)的“延伸法”、效能的“提升法”，真正把群眾的“煩心事”辦成“暖心事”。

　　一項(xiàng)項(xiàng)務(wù)實(shí)舉措落地生根，一組組亮眼數(shù)據(jù)見證成效，一個個暖心故事傳遞溫情，共同書寫了“十四五”期間惠州醫(yī)保保障民生的高分答卷，讓群眾的獲得感、幸福感、安全感持續(xù)增強(qiáng)。展望未來，市醫(yī)保局將持續(xù)立足保障人民健康、賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展的部門職責(zé)，堅(jiān)定不移深化醫(yī)保制度改革，織密織牢民生兜底保障安全網(wǎng)，解除群眾疾病治療后顧之憂，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，為惠州奮力打造廣東高質(zhì)量發(fā)展新增長極貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)醫(yī)保力量。

　　榮譽(yù)

　　●2023年8月

　　市醫(yī)保局被授予“廣東省醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號

　　●2024年7月

　　市醫(yī)保局在廣東省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武大賽中榮獲二等獎

　　“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系

　　●“1”是構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)�；�礎(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力

　　●“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系

　　●“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用

　　本版文/圖 惠州日報(bào)記者駱國紅 通訊員鄒會雄